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Le Red - Dr MATTEI

Distraction maxilaire

1- Introduction:
• Depuis les travaux d'Ilizarov sur l'allongement osseux progressif, et l'application de ses principes au squelette crâniofacial, la distraction osseuse apparaît comme la seule alternative thérapeutique précoce dans le cas de dysmorphoses sévères du complexe maxillo-facial. Traditionnellement, ces pathologies sont traitées en fin de croissance par des ostéotomies de type Lefort I et ostéosynthèses, avec ou sans greffe osseuse en coordination avec un traitement orthodontique de correction des arcades dentaires. De nombreuses limitations accompagnent ce type de traitement : attente de la fin de la croissance, limitation de l'avancement par manque de structure osseuse aboutissant parfois à une sous correction, et choix d'un compromis quant au résultat fonctionnel et esthétique.
La distraction maxillaire est donc apparue comme une thérapeutique précoce dans le cas d'hypoplasie maxillaire sévère chez des enfants jeunes.


2 - Protocole opératoire

• Le RED System de Polley et Figueroa est un appareil rigide externe constitué d'un halo semi-circulaire ajustable, se fixant par 4 à 6 vis intra-osseuses au niveau pariétal, d'une tige verticale antérieure coulissante sur laquelle vient se fixer une barre transversale horizontale munie de 2 vis de distraction. Ce système est réglable dans les trois sens de l’espace.

• Le protocole orthodontique : les forces de tractions sont appliquées au maxillaire par l'intermédiaire d'un système d'ancrage dentaire qui comporte deux bagues scellées sur les premières molaires permanentes solidarisées par un double arc (0.050 inch) et un arc transpalatin qui augmente la rigidité. Deux J-hooks sont soudés perpendiculairement à l'arc vestibulaire au niveau des incisives latérales, se prolongent au niveau des commissures labiales, se terminent par un œillet au niveau du plan palatin destiné à la transmission des forces de traction à l'aide d'un fil métallique. Le point d'application de ces tractions est situé au niveau ou au dessus du plan palatin en fonction des mouvements du maxillaire souhaités.

• Le protocole chirurgical consiste en une ostéotomie complète sans déplacement de type Lefort I incluant une disjonction septale et pterygomaxillaire ou un Lefort II.

• Protocole de distraction : l’activation débute trois jours après l'intervention au rythme est de 1 millimètre par jour jusqu'à l'avancement souhaité. Des ajustements du rythme et de position de l'axe de traction peuvent intervenir pendant la distraction active en fonction de l'évolution clinique. L'avancement désiré ayant été obtenu, le distracteur est maintenu en place 2 à 3 semaines pour assurer la consolidation osseuse. Après cette phase, le RED est déposé, et l'enfant porte un masque de Delaire pendant environ 4 à 6 semaines en port nocturne.

Pourquoi une distraction plutôt qu'une ostéotomie d'avancée ?
Les patients chez qui l'indication de distraction est posée présentent une pathologie touchant la sphère oro-faciale (séquelles de fentes palatines, déficit sévère du maxillaire avec hypoplasie ou agénésie du prémaxillaire), où la rétrognathie maxillaire est très importante sans perturbation mandibulaire. Par ostéotomie classique d'avancement, il est virtuellement impossible de traiter ces patients (sauf par chirurgie bi-maxillaire et/ou greffe osseuse pour une avancée supérieure à 8-10 mm) et le résultat esthétique peut-être compromis. De plus, il existe le risque de décompenser les problèmes phonétiques par une traction forte ou trop rapide sur les muscles vélopharyngiens

Lucia MATTEI, Michèle BIGORRE, Pédro MONTOYA

 


(Service de chirurgie plastique pédiatrique, CHU Lapeyronie)


Figure 1 : RED System

Figure 2 & 3 : Double arc en bouche et vue exobuccale





Figure 4 & 5 : Vue de profil avant et après distraction



Conclusion

Une hypoplasie maxillaire diagnostiquée précocement ne peut être traitée, par une chirurgie orthognatique classique, qu'en fin de croissance. La distraction maxillaire par allongement osseuse progressif assure une correction surtout chez des sujets jeunes mais aussi dans les cas de sévère hypoplasie maxillaire. Cette technique avec l'utilisation du RED System implique une collaboration étroite entre le chirurgien et l'orthodontiste. Elle présente de nombreux avantages dont l'élimination de greffe osseuse, d'ostéosynthèse et de blocage intermaxillaire, et une expansion simultanée des tissus environnants. La correction en denture mixte des hypoplasies maxillaires et la correction des rapports maxillo-mandibulaires modifie la prise en charge orthodontique tant au niveau de l'âge que de la technique. Grâce à la correction précoce des déformations squelettiques, l'orthodontie peut débuter dans de meilleures conditions anatomiques et se terminer plus tôt. La distraction osseuse progressive peut répondre au but essentiel de la correction des dysmorphoses : réhabilitation fonctionnelle précoce et amélioration esthétique de l'enfant.

Renseignements :
Tél : +33 1 69 41 90 28 ou +33 1 69 35 11 57 
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